Segmentação Assistencial do plano de saúde:
- O que significa?
- Qual escolher?
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima, atualmente regulamentada pela RN nº 428/2017 e seus anexos.
A cobertura assistencial mínima obrigatória deve ser assegurada pelas operadoras de planos de saúde para os chamados “planos novos” (planos privados de assistência à saúde comercializados a partir de 02/01/1999), e “planos antigos” adaptados” (planos adquiridos antes de 02/01/1999, mas que foram ajustados aos regramentos legais, conforme o art. 35, da Lei nº 9.656, de 1998), respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas.
Antes de contratar um plano de saúde, é preciso ficar atento ao tipo de cobertura assistencial que atenda às suas necessidades. A segmentação do plano é justamente a composição das coberturas descritas, ou seja, o plano pode ser:
• Ambulatorial
• Hospitalar sem obstetrícia
• Hospitalar com obstetrícia
• Exclusivamente Odontológico
• Referência
• Ambulatorial + Odontológico
• Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia
• Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
• Hospitalar com obstetrícia + Odontológico
• Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
• Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
• Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia + Odontológico
Mas o que cada cobertura deve cobrir? Veja a seguir:
Cobertura Ambulatorial
Nesta cobertura está garantida a prestação de serviços de saúde que compreende consultas médicas em clínicas ou consultórios, exames, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais.
Os atendimentos de emergência estão limitados até as primeiras 12 horas do atendimento. A realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar fica sob responsabilidade do beneficiário, mesmo sendo feito na mesma unidade de prestação de serviços e em tempo menor que 12 horas.
Cobertura Hospitalar sem Obstetrícia
Garante a prestação de serviços em regime de internação hospitalar, com exceção da atenção ao parto. A legislação não admite previsão de limite de tempo de internação.
Quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, deverá abranger cobertura igual àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, internação além das 12 horas iniciais.
Cobertura Hospitalar com Obstetrícia
Além do regime de internação hospitalar, também está incluída a atenção ao parto. É garantida, ainda, a cobertura assistencial ao recém-nascido filho natural ou adotivo do contratante, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto.
Em caso de necessidade de assistência médico-hospitalar decorrente da condição gestacional de pacientes ainda cumprindo período de carência, a operadora deverá abranger cobertura igual àquela fixada para o plano do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, internação além das 12 horas iniciais.
Cobertura dos planos da segmentação Referência
Instituído pela Lei nº 9.656/98, o plano Referência engloba assistência médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria. Sua cobertura mínima também foi estabelecida pela Lei, devendo o atendimento de urgência e emergência ser integral após as 24 horas da sua contratação.
Cobertura Exclusivamente Odontológica
Esta segmentação assistencial de plano de saúde garante assistência odontológica, compreendendo consultas, exames, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos realizados em ambiente ambulatorial solicitados pelo cirurgião-dentista assistente com a finalidade de complementar o diagnóstico do paciente que estejam determinados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Ficou com alguma dúvida? Quer saber como escolher a cobertura ideal para sua necessidade? Aqui na Consultare você encontra especialistas treinados que estão à disposição para ajudá-lo!
Fontes de matéria:
http://www.ans.gov.br/participacao-da-sociedade/atualizacao-do-rol-de-procedimentos/cobertura-assistencial
http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/contratacao-e-troca-de-plano/dicas-para-escolher-um-plano/segmentacao-assistencial
